Vara Siddhi Credit Co-Operative Society Ltd.

ವರ ಸಿದ್ಧಿ ಕ್ರೆಡಿಟ್ ಸಹಕಾರಿ ಸಂಘ ನಿಯಮಿತ

Vara Siddhi Credit Co-Operative Society Ltd. · No. 06, Basement, Saleh Centre, Cunningham Road, Bangalore – 560052

Registered under Karnataka Co-operative Societies Act, 1959 · Ph: +91 80 1234 5678 · info@varasiddhi.org

Membership

Application Form

ಸದಸ್ಯತ್ವ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

Form No: VS–MAF–2025 · Rev 1.0

Application Date:

Receipt No:

Member No:

01 Personal Information ವ್ಯಕ್ತಿಗತ ವಿವರ

First Name *ಮೊದಲ ಹೆಸರು

Middle Nameಮಧ್ಯದ ಹೆಸರು

Last Name *ಕೊನೆಯ ಹೆಸರು

Father's Nameತಂದೆಯ ಹೆಸರು

Husband's Name (if married)ಗಂಡನ ಹೆಸರು

Date of Birth *ಹುಟ್ಟಿದ ದಿನಾಂಕ

Gender *ಲಿಂಗ

MaleFemaleOther

Religionಧರ್ಮ

Category *ವರ್ಗ

GeneralSCSTOBC

Years in Karnataka *ವಾಸ ಅವಧಿ

📷

Paste Passport
Size Photo
ಭಾವಚಿತ್ರ ಇಲ್ಲಿ

3.5 × 4.5 cm
Recent colour photo

02Occupation Detailsಉದ್ಯೋಗ ವಿವರ

Occupation Typeಉದ್ಯೋಗ ವಿಧ

GovtSelf Emp.PrivateBusinessAgricultureRetiredHomemakerOther

Designation / Nature of Businessಹುದ್ದೆ / ವ್ಯಾಪಾರ

Address of Employmentಕಾರ್ಯ ಸ್ಥಳ

03Nominee Detailsನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತ ವ್ಯಕ್ತಿ

Nominee's Full Nameನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತ ಹೆಸರು

Relationshipಸಂಬಂಧ

HusbandWifeSonDaughterFatherMotherOther

Nominee's Ageವಯಸ್ಸು

04Contact & Address Detailsಸಂಪರ್ಕ ಮತ್ತು ವಿಳಾಸ

Address Line 1 *ವಿಳಾಸ ಸಾಲು 1

Address Line 2ವಿಳಾಸ ಸಾಲು 2

City *ನಗರ

District *ಜಿಲ್ಲೆ

State *ರಾಜ್ಯ

Pincode *ಪಿನ್ ಕೋಡ್

Aadhaar Card Number *ಆಧಾರ್ ಸಂಖ್ಯೆ

Phone Number *ದೂರವಾಣಿ

Alternate Phoneಪರ್ಯಾಯ

Email Addressಇಮೇಲ್

PAN Card Numberಪ್ಯಾನ್ ಕಾರ್ಡ್

05Financial Detailsಆರ್ಥಿಕ ವಿವರ

Source of Income / ಆದಾಯ ಮೂಲ	Monthly Amount (₹) / ಮಾಸಿಕ	Annual Amount (₹) / ವಾರ್ಷಿಕ
From Occupation / ಉದ್ಯೋಗದಿಂದ
From Other Sources / ಇತರ ಮೂಲ
Total Income / ಒಟ್ಟು ಆದಾಯ

Share Typeಷೇರು ವಿಧ

No. of Shares *ಸಂಖ್ಯೆ

Face Value/Share (₹)ಮುಖ ಬೆಲೆ

Total Share Amount (₹)ಒಟ್ಟು

Member of Other Co-op Society?ಬೇರೆ ಸಂಘ ಸದಸ್ಯ?

Yes / ಹೌದುNo / ಇಲ್ಲ

If Yes – Society Name & Detailsಸಂಘದ ವಿವರ

Property Detailsಸ್ಥಿರಾಸ್ತಿ ವಿವರ

Estimated Property Value (₹)ಆಸ್ತಿ ಮೌಲ್ಯ

Payment Mode *ಪಾವತಿ ವಿಧ

CashChequeNEFT/RTGSDD

Bank Nameಬ್ಯಾಂಕ್

Cheque / DD Numberಚೆಕ್/DD ಸಂ.

Payment Dateಪಾವತಿ ದಿನಾಂಕ

Payment Amount (₹) *ಪಾವತಿ ಮೊತ್ತ

₹

Amount in Wordsಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ

06Declaration & Consentಘೋಷಣೆ ಮತ್ತು ಒಪ್ಪಿಗೆ

ಮೇಲೆ ನಾನು ನೀಡಿರುವ ವಿವರಗಳೆಲ್ಲವೂ ನನ್ನ ಅತ್ಯುತ್ತಮ ಜ್ಞಾನ ಮತ್ತು ನಂಬಿಕೆಯಂತೆ ಸತ್ಯವಾಗಿರುತ್ತದೆ. I hereby declare that all information furnished above is true, correct and complete to the best of my knowledge and belief. I understand that any false information may result in cancellation of my membership. I agree to abide by the rules and bye-laws of Vara Siddhi Credit Co-Operative Society Ltd. and consent to the Society processing my personal data for membership and financial services.

I agree to abide by the rules and bye-laws of the Society. ಸಂಘದ ನಿಯಮ ಮತ್ತು ಒಳ ನಿಯಮಗಳಿಗೆ ಒಪ್ಪುತ್ತೇನೆ

I consent to the Society processing my personal data. ವೈಯಕ್ತಿಕ ಮಾಹಿತಿ ಬಳಕೆಗೆ ಒಪ್ಪಿಗೆ

Applicant's Signature

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ

Date: _____ / _____ / __________

Introducer's Signature

ಪರಿಚಯಕ ಸಹಿ

Member No: _____________________

Authorised Signatory

ಅಧಿಕೃತ ಸಹಿದಾರರ ಸಹಿ & ಮುದ್ರೆ

Society
Seal &
Stamp
ಮುದ್ರೆ

✦ For Office Use Only — ಕಛೇರಿ ಉಪಯೋಗಕ್ಕಾಗಿ ಮಾತ್ರ

Received By

Verified By

Member No. Allotted

Approval Date

Remarks

Membership Application Form

Vara Siddhi Credit Co-Operative Society Ltd. · Bangalore

0% complete

👤

Personal Information

Fields 1 – 6

Full Name *ಹೆಸರು

Father's Name *ತಂದೆಯ ಹೆಸರು

Husband's Name (If Married)ಗಂಡನ ಹೆಸರು

Age *ವಯಸ್ಸು

Date of Birth *ಹುಟ್ಟಿದ ದಿನಾಂಕ

Religion *ಧರ್ಮ

Category *ಪರಿಶಿಷ್ಟ ಜಾತಿ / ವರ್ಗ / ಸಾಮಾನ್ಯ

Years Residing in Karnataka *ಕರ್ನಾಟಕ ರಾಜ್ಯದಲ್ಲಿ ವಾಸ

💼

Occupation Details

Fields 7 – 8

Occupation Type *ಉದ್ಯೋಗ

🏛️Governmentಸರ್ಕಾರಿ

🏢Self Employedಸ್ವಯಂ

💼Privateಖಾಸಗಿ

Address of Employmentಕಾರ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ರಿರುವ ಸ್ಥಳದ ವಿಳಾಸ

👨‍👩‍👧

Nominee Details

Field 9

Nominee's Full Name *ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತ ವ್ಯಕ್ತಿಯ ಹೆಸರು

Relationship *ಸಂಬಂಧ

Nominee's Age *ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತರ ವಯಸ್ಸು

🏠

Contact & Address

Field 10

Resident Address *ಮನೆಯ ವಿಳಾಸ

Aadhaar Card Number *ಆಧಾರ್ ಕಾರ್ಡ್ ನಂ.

Phone Number *ದೂರವಾಣಿ

💰

Financial Details

Fields 11 – 15

Monthly Income from Occupation *ಮಾಸಿಕ ಆದಾಯ — ಉದ್ಯೋಗದಿಂದ

₹

Income from Other Sourcesಇತರೆ ಮೂಲಗಳಿಂದ ಆದಾಯ

₹

Number of Shares Required *ಬೇಕಾಗಿರುವ ಷೇರುಗಳ ಸಂಖ್ಯೆ Each share is worth ₹500 · ಪ್ರತಿ ಷೇರು ₹500 ಮೌಲ್ಯ

Other Co-Operative Society Membershipಬೇರೆ ಸಹಕಾರಿ ಸಂಘ ವಿವರ

Property Details and Estimated Valueಸ್ಥಿರಾಸ್ತಿ ವಿವರ ಮತ್ತು ಅಂದಾಜು ಬೆಲೆ

Bank Name *ಬ್ಯಾಂಕ್ ಹೆಸರು

DD Number / CashDD ನಂ. / ನಗದು

Dateದಿನಾಂಕ

📎

Document Uploads

Upload required documents

Passport Size Photo *ಭಾವಚಿತ್ರ

🖼️

Upload PhotoClick or tap

JPG · PNG · Max 5MB

🖼️

Aadhaar Card *ಆಧಾರ್ ಕಾರ್ಡ್

🪪

Upload AadhaarFront & back

JPG · PNG · PDF · Max 5MB

🪪

Address Proofವಿಳಾಸ ಪ್ರಮಾಣ

📄

Address ProofBill / bank statement

JPG · PNG · PDF · Max 5MB

📄

✍️

Digital Signature

Sign using mouse or finger

Use mouse on desktop or finger on touchscreen · ಟಚ್ ಸ್ಕ್ರೀನ್ ಅಥವಾ ಮೌಸ್ ಬಳಸಿ

Placeಸ್ಥಳ

Dateದಿನಾಂಕ

📋

Declaration & Consent

Please read and confirm

ಮೇಲೆ ನಾನು ನೀಡಿರುವ ವಿವರಗಳೆಲ್ಲವೂ ನನ್ನ ಅತ್ಯುತ್ತಮ ಜ್ಞಾನ ಮತ್ತು ನಂಬಿಕೆಯಂತೆ ಸತ್ಯವಾಗಿರುತ್ತದೆ. I hereby declare that all information provided is true, correct and complete to the best of my knowledge. I understand that false information may result in cancellation of membership. I shall inform the society of any change in address in writing.

I agree to abide by the rules and bye-laws of Vara Siddhi Credit Co-Operative Society Ltd. and accept all terms of membership.ಸಂಘದ ನಿಯಮ ಮತ್ತು ಒಳ ನಿಯಮಗಳಿಗೆ ಒಪ್ಪುತ್ತೇನೆ

I consent to the society processing my personal data for membership and financial services as per applicable laws.ವೈಯಕ್ತಿಕ ಮಾಹಿತಿ ಬಳಕೆಗೆ ಒಪ್ಪಿಗೆ

Your data is encrypted and secure. ನಿಮ್ಮ ಮಾಹಿತಿ ಸುರಕ್ಷಿತ · 2–3 working days for verification

ವರ ಸಿದ್ಧಿ ಕ್ರೆಡಿಟ್

Membership Application Form

Personal Information

Occupation Details

Nominee Details

Contact & Address

Financial Details

Declaration & Consent

Membership Application Form

Personal Information

Occupation Details

Nominee Details

Contact & Address

Financial Details

Document Uploads

Digital Signature

Declaration & Consent

Application Submitted!